Dalijimasis saugos patirtimi
Nesaugus žmogaus elgesys
Darbuotojas pažeidžia taisykles ir budėdamas dėvi pavojingus (nesaugius drabužius);
Aptikus perdavimo būgno gedimą, jis nebuvo sustabdytas sunaikinti. Susieta skara buvo susukta į perkėlimo būgną, sukeldama uždusimą ir komą, o tai buvo tiesioginė avarijos priežastis
Nesaugi padėtis
Įranga gali kelti pavojų saugumui: kai įranga sumontuota toje vietoje, ritininė grandinė yra nenaudinga 37 cm pločio dalis ir yra personalo operacinėje pusėje. Ši dalis nepašalinama ir fotoelektrinis blokavimo apsaugos įtaisas nėra sumontuotas pagal mechaninių saugos taisyklių projektinius reikalavimus. Ritininė grandinė yra apsauginė danga montuoti. Šalikas buvo susuktas į „GG“ ritininę zoną „GG“; sukėlė avariją.
