I. avarijos istorija
Vasario rytas, gamyklos techninės priežiūros personalo priežiūros vandentiekio stiprintuvas. Darbo leidimo asmuo sustabdys siurblio veikimą, elektros energijos tiekimo sutrikimo atveju, nes 380V rankinio krautuvo tipo jungiklis veikia mechanizmo kortelėje, jungiklis nėra ištraukiamas į „techninės priežiūros padėtį“, vis dar „veikimo“ padėtyje. Licencijos išdavėjui ir už darbą atsakingam asmeniui patvirtinus jį vietoje, po sutarties sudarymo, pakabinkite „be uždarymo ir neveikimo“ ženklą ir pradėkite techninės priežiūros darbus.
Techninės priežiūros metu monitorius patikrino komutatoriaus patalpą ir nustatė, kad stiprintuvo siurblio jungiklis buvo „veikimo“ padėtyje. Jis paėmė ženklą be leidimo ir bandė atidaryti jungiklį į „techninės priežiūros“ padėtį. Atidarykite uždarytą uždarymo mygtuką, paspauskite mygtuką „uždaryti“, įjunkite arti, ardomasis siurblys paleidžia techninės priežiūros personalą, kuris skubėjo išvykti, rimtų sužalojimų riziką.
Priežasties ir poveikio problemos
1. Operatorius rimtai pažeidžia taisykles ir neatlieka jungiklio į „techninės priežiūros“ padėtį, kaip reikalauja darbo bilietas. Jungiklis vis dar veikia
Dirbti;
2. Už darbą atsakingas asmuo rimtai pažeidžia taisykles ir taisykles, žinodamas, kad jungiklis vis dar veikia, ir nesiėmė priemonių, kad siurblio korpusas nekiltų staiga, todėl sutinka pradėti darbas ir nėra atsakingas už darbo grupės narius;
3. Operacijos kontrolierius rimtai pažeidžia taisykles ir taisykles ir vykdo elektrinį darbą be leidimo, kad įvykdytų skrydžių bilieto procedūras.
